En inglés: Health Maintenance Organization – HMO
Qué es una «Organización para el Mantenimiento de la Salud – HMO»
Una organización de mantenimiento de la salud (HMO) es una organización que proporciona cobertura de salud por una cuota mensual o anual. Una Organización de Mantenimiento de la Salud (HMO) es un grupo de proveedores de seguro médico que limitan la cobertura a la asistencia médica proporcionada por médicos que están bajo el contrato de HMO. Estos contratos permiten que las primas sean más bajas ya que los proveedores de salud tienen la ventaja de tener pacientes dirigidos a ellos; pero estos contratos también agregan restricciones adicionales a los miembros del HMO.
DESGLOSE ‘Organización para el Mantenimiento de la Salud – HMO’
Un individuo que necesita asegurar su propio plan de seguro de salud puede encontrar una variedad de proveedores de seguro de salud con características únicas. Un tipo de proveedor de seguros que es popular en el mercado de seguros de salud es la organización de mantenimiento de salud (HMO) que incluye una red de médicos bajo su cobertura.
Una HMO es una entidad pública o privada organizada que proporciona servicios de salud básicos y suplementarios a sus suscriptores. La organización asegura su red de proveedores de salud mediante contratos con médicos de atención primaria, centros clínicos y especialistas. A las entidades médicas que celebran contratos con la HMO se les paga una tarifa acordada para ofrecer una gama de servicios a los suscriptores de la HMO. El pago acordado permite que una HMO ofrezca primas más bajas que otros tipos de planes de seguro de salud, a la vez que retiene una atención de alta calidad de su red.
Cómo funciona un HMO para suscriptores
Los suscriptores de HMO pagan una prima mensual o anual para acceder a los servicios médicos de la red de proveedores de la organización, pero también se limitan a recibir atención médica de estos proveedores médicos contratados. Un asegurado debe obtener su cuidado y servicios de doctores bajo la red HMO, sin embargo, algunos cuidados médicos fuera de la red pueden ser cubiertos bajo la HMO. Estos tipos de servicios incluyen atención de emergencia y diálisis. Además, la cobertura bajo una organización de mantenimiento de salud puede requerir que el asegurado viva o trabaje en el área de la red del plan para ser elegible para la cobertura. En los casos en que un suscriptor recibe atención urgente mientras se encuentra fuera de la región de la red del HMO, el HMO puede cubrir los gastos. Cualquier atención fuera de la red que no sea de emergencia y que se reciba será pagada de su bolsillo.
Además de las primas bajas, normalmente no hay deducibles con una HMO. En cambio, la organización cobra una cantidad, conocida como copago, por cada visita clínica, prueba o receta. Los copagos en los HMOs son típicamente bajos y ascienden a $5, $10 ó $20 por cuidado, minimizando así los gastos de bolsillo y haciendo que los planes HMO sean asequibles para las familias y los empleadores.
El asegurado debe elegir un médico de atención primaria (PCP, por sus siglas en inglés) de la red de proveedores locales de atención médica bajo un plan HMO. Un médico de atención primaria es típicamente el primer punto de contacto de un individuo para todos los asuntos relacionados con la salud. Esto significa que un asegurado no puede ver a un especialista a menos que el PCP lo refiera a un especialista. Sin embargo, ciertos servicios especializados, como las mamografías, no requieren remisiones. Un especialista que un asegurado es referido a typica