En inglés: Capitation Payments
Qué es’Pagos de Capitación’
Los pagos de capitación son pagos acordados en un contrato de capitación por una compañía de seguro de salud y un proveedor médico. Son pagos mensuales fijos y preestablecidos recibidos por un médico, clínica u hospital por paciente inscrito en un plan de salud, o per cápita. El pago mensual se calcula con un año de anticipación y permanece fijo para ese año, independientemente de la frecuencia con la que el paciente necesite los servicios.
DESGLOSE ‘Pagos de Capitación’
Los pagos por capitación son pagos definidos, periódicos y por paciente (generalmente mensuales) para cada persona inscrita en un plan de seguro con capitación. Por ejemplo, a un proveedor se le podría pagar por mes, por paciente, a pesar de cuántas veces el paciente viene a recibir tratamiento o cuántos servicios necesita. El pago varía, dependiendo del acuerdo de capitación, pero generalmente se basan en características, tales como la edad de la persona inscrita en el plan. Modificar el plan, de acuerdo con las características específicas de los grupos de pacientes, es una manera de compensar a los proveedores por la atención médica que se espera para enfermedades similares dentro de un grupo.
Las compañías de seguros de salud utilizan los pagos por capitación para controlar los costos de atención médica. Los pagos por capitación controlan el uso de los recursos de atención de la salud al poner al médico en riesgo financiero por los servicios al paciente. Al mismo tiempo, para asegurar que los pacientes no reciban una atención subóptima a través de la subutilización de los servicios de salud, las compañías de seguros miden las tasas de utilización de recursos en las prácticas médicas. Estos informes están a disposición del público y pueden vincularse a recompensas financieras, como bonos.
Cómo funcionan los planes de pago por capitación
Las tasas para los pagos por capitación se desarrollan utilizando los costos locales y la utilización promedio de los servicios, y por lo tanto, pueden variar de una región del país a otra. Muchos planes establecen fondos de riesgo como un porcentaje del pago por capitación. El dinero en este fondo de riesgo se retiene del médico hasta el final del año fiscal. Si el plan de salud tiene un buen desempeño financiero, el proveedor médico recibe este dinero; si el plan de salud tiene un desempeño deficiente, el dinero se guarda para pagar los gastos deficitarios.
Bajo un acuerdo de capitación, se debe proporcionar una lista de servicios específicos incluidos a los pacientes en el contrato. La cantidad de la capitación será determinada, en parte, por el número de servicios proporcionados y variará de plan de salud a plan de salud. La mayoría de los planes de pago por capitación para servicios de atención primaria incluyen:
- Servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento
- Inyecciones, vacunas y medicamentos administrados en el consultorio
- Pruebas de laboratorio ambulatorias realizadas en el consultorio o en un laboratorio designado
- Servicios de educación de salud y consejería realizados en la oficina
- Pruebas de visión y audición de rutina